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AI CLAIMS ENGINE

AI 核赔引擎
技术方案

案件理解、责任校验、费用处理与授权复核

最安科技AI Service2026-09

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CONTENTS

技术定位与架构

将案件材料、保单责任、费用项目和审核任务组织为可追溯的辅助核赔链路。

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01 / POSITIONING

核赔引擎统一整理案件事实与审核依据

引擎连接报案入口、保单与产品规则、案件材料和核赔人员，并保留保险机构的授权边界。

每个提示都应能够回到案件材料、保单责任和适用规则。

案件层：接收报案信息、保单数据、文档、图片和外部服务记录，建立统一案件上下文。

辅助处理层：执行责任与材料规则，调用模型完成信息提取、费用项目归一和异常信号分析。

审核层：将事实、证据、规则结果和待核对事项交给授权核赔人员处理。

技术引擎整理案件证据与规则结果，核赔人员保留最终处理责任

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02 / DESIGN PRINCIPLES

核赔技术设计的六项原则

案件事实、规则结果与模型提示分层表达，关键结论必须能够回到证据。

案件为中心

把报案、保单、材料、费用、沟通和审核记录组织在同一案件上下文中。

证据可定位

字段、费用和事件保留原始文件、页码、区域、来源与置信度。

规则确定性

责任、时限、材料和权限校验由版本化规则执行，不交给模型自由判断。

模型辅助

模型负责理解非结构化材料和归纳待核对事项，不直接作出赔付决定。

人工可接管

低置信度、规则冲突、异常信号和超授权案件进入人工核赔队列。

场景可扩展

通用底座稳定复用，各险种通过材料、责任、费用和流程包扩展。

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03 / REFERENCE ARCHITECTURE

AI 核赔引擎参考架构

业务入口、规则服务、模型服务和人工核赔通过统一案件上下文连接。

业务入口

报案与理赔平台

渠道与客户服务

第三方服务接口

核赔工作台

接入与编排

案件上下文

任务编排器

人工核赔队列

结果回传

核赔能力

材料理解

责任规则引擎

费用项目处理

异常信号分析

平台底座

模型网关与工具

知识与规则版本

监控评估

权限、日志与审计

该架构描述通用辅助核赔能力。具体险种的责任、材料、费用口径和审核权限由场景方案补充。

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04 / CASE INTAKE

案件资料接入与完整性检查

引擎先关联报案、保单和材料，再进入责任与费用处理。

01 / 接收

报案与附件

接收报案字段、事故信息、文档、图片、票据和业务编号。

02 / 关联

保单与责任

关联保单、批单、保障计划、被保险人和出险时间。

03 / 归档

统一案件上下文

按案件、材料、费用、服务记录和沟通记录组织输入。

04 / 分流

处理任务

分配材料理解、规则校验、费用处理和人工审核任务。

05 / 留痕

原始证据

保留原始文件、接收时间、数据来源和历次补件记录。

案件一致性

同一事实可能来自报案表、证明材料和服务机构，引擎记录来源并标记差异，不擅自覆盖原始值。

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05 / EVIDENCE INTELLIGENCE

材料理解将非结构化内容转为可核对证据

抽取结果指向原始页面和区域，并记录置信度、缺失与冲突。

01

分类与归属

识别材料类型、页序、案件归属及多份材料合并上传情况。

02

事实抽取

提取主体、时间、地点、事件、费用和服务记录等结构化字段。

03

证据定位

保存页码、区域和原文片段，支持核赔人员快速回查。

04

质量判断

标记模糊、缺页、重复、低置信度和跨材料冲突，触发补件或复核。

材料处理输出

原始材料文件 · 页码 · 区域

案件事实 + 证据引用值 · 来源 · 置信度

质量与差异清单缺失 · 冲突 · 重复

材料理解不替代专业鉴定、医学判断或法律责任认定。

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06 / DATA NORMALIZATION

统一案件数据模型连接不同渠道与险种

原始内容保留不变，标准字段供规则、模型和下游理赔系统共同使用。

原始输入

报案字段

材料抽取值

保单数据

第三方记录

标准化处理

主体与关系映射

事件时间线

费用项目归一

枚举与单位转换

质量控制

必填检查

范围校验

跨材料一致性

来源优先级

业务输出

标准案件对象

责任规则输入

费用处理输入

理赔系统接口

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02

核赔处理链路

责任与材料规则先行，模型整理复杂信息，人工处理例外、异常与授权决定。

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07 / RULE ENGINE

规则引擎执行确定性的责任与材料校验

规则以产品、保单和出险时间为作用域，明确输入、结果和生效版本。

POLICY

保单有效性

检查保险期间、主体关系、保障计划和批改状态等基础条件。

COVERAGE

责任范围

匹配事故类型、责任条款、除外责任及适用的特别约定。

MATERIALS

材料要求

根据责任、事故和费用类型确定必需材料与补充问题。

AUTHORITY

权限与分流

按照案件条件、异常和授权层级生成审核与复核任务。

规则治理

每次执行记录规则集、命中条件、输入值和结果；条款解释与责任决定由保险机构授权人员确认。

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08 / ORCHESTRATION

核赔任务编排与状态管理

编排器按照案件上下文选择规则、模型、数据服务和人工节点。

01 / CONTEXT

建立案件上下文

报案、保单与材料版本
费用和服务记录状态

→

02 / RULES

执行规则

有效性、责任和材料检查
生成确定性结果

→

03 / MODELS

调用模型与工具

材料理解与费用归一
形成待核对信号

→

04 / REVIEW

进入授权核赔

展示证据和差异
记录意见与决定

失败任务进入重试、降级或人工处理；技术任务状态与理赔案件状态分别记录。

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09 / MATERIAL QUALITY

材料完整性与一致性检查

系统将材料要求、已收材料和跨材料事实差异整理为可执行任务。

必需材料缺失REQUIRED ITEMS

文件质量不足FILE QUALITY

主体信息差异PARTY CONSISTENCY

时间线冲突TIMELINE

金额重复与冲突AMOUNT CHECK

保单关系待确认POLICY LINK

服务记录待核对SERVICE RECORD

补件问题生成FOLLOW-UP

补件问题应引用具体缺口或差异，避免只返回无法执行的笼统提示。

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10 / EXPENSE NORMALIZATION

费用项目标准化支持规则校验与人工核对

引擎整理票据、清单和服务记录，不替代医学、鉴定或专业责任判断。

费用来源

票据与清单

服务机构记录

人工录入

外部结算数据

处理能力

项目识别

分类映射

金额汇总

重复与差异检查

规则输入

责任对应关系

限额与免赔参数

时间与机构条件

所需证明材料

核赔输出

标准费用明细

规则校验结果

待核对差异

证据引用

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11 / SIGNALS & REVIEW

异常信号用于确定复核重点，不直接给案件定性

模型和规则提示待核对事项，核赔人员结合证据、制度与权限作出处理。

生成信号

材料、时间、主体或金额异常
关联数据和历史差异

关联证据

展示触发字段与原始材料
说明规则或模型版本

任务分流

按产品、权限和优先级分配
低置信度转人工核对

授权复核

确认事实、责任与费用口径
记录处理依据和意见

结果回传

更新案件任务与状态
保留完整审计记录

异常信号不等同于欺诈认定，也不应自动形成拒赔或赔付结论。

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03

平台工程与治理

模型能力通过结构约束、版本监控、权限与审计进入稳定核赔流程。

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12 / MODEL GATEWAY

模型网关统一路由、工具调用和输出约束

业务编排不直接绑定单一模型，模型选择由任务类型、数据边界和治理策略决定。

任务路由

根据材料类型、语言、时延要求和数据边界选择模型或专用服务。

提示与上下文

按险种装配字段定义、材料清单、责任知识和固定输出结构。

受控工具调用

模型只调用批准的保单查询、规则服务、知识检索和数据工具。

结构化输出

使用数据结构和校验器接收结果，失败时重试、降级或转人工。

调用记录

记录模型、提示、输入摘要、工具调用、输出和成本时延指标。

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13 / STRUCTURED OUTPUT

结构化输出将事实、规则、信号与任务分开表达

工作台与下游系统接收可校验的数据，而不是一段难以追溯的自然语言结论。

案件事实

主体与关系

事件时间线

材料与证据

费用明细

规则结果

保单有效性

责任匹配结果

材料要求

规则版本

模型提示

信息摘要

异常信号

置信度

限制说明

审核任务

补件问题

待核对差异

授权审核节点

回传状态

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14 / GOVERNANCE

版本、质量、安全与审计共同约束运行

案件能够回放当时使用的数据、规则、模型、人工意见和处理权限。

VERSION

版本绑定

关联产品、条款、规则、模型、提示词、知识和输出结构版本。

QUALITY

质量监控

观察抽取错误、低置信度、人工修正、任务失败和数据分布变化。

SECURITY

数据与权限

按照机构、项目和角色隔离敏感材料、案件数据和处理工具。

AUDIT

案件回放

还原输入证据、规则结果、模型调用、人工意见和最终处理记录。

发布采用离线评估、灰度、对照和回滚机制；评估口径需按险种和任务分别确定。

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15 / INTEGRATION & EXTENSION

系统集成与场景扩展路径

通用技术底座先连接案件主流程，各险种能力随后以场景包逐步增加。

上游系统

报案与理赔平台

保单与产品系统

影像与档案系统

TPA 与服务机构

集成接口

同步校验 API

异步任务与回调

批量材料任务

人工核赔工作台

首期底座

案件接入与抽取

责任与材料规则

费用与异常提示

人工复核与审计

后续场景包

意外与健康理赔

企业财产与责任

货运与物流理赔

其他非车险场景

落地顺序

先选择材料相对标准、责任规则清晰的单一场景完成闭环，再扩展费用目录、外部服务和异常评估集。

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让核赔辅助过程
能够解释、复核与追溯

AI 核赔引擎技术方案

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AI 核赔引擎技术方案

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技术定位与架构

核赔处理链路

平台工程与治理

技术定位与架构

案件为中心

证据可定位

规则确定性

模型辅助

人工可接管

场景可扩展

报案与附件

保单与责任

统一案件上下文

处理任务

原始证据

案件一致性

分类与归属

事实抽取

证据定位

质量判断

核赔处理链路

保单有效性

责任范围

材料要求

权限与分流

规则治理

01 / CONTEXT

建立案件上下文

02 / RULES

执行规则

03 / MODELS

调用模型与工具

04 / REVIEW

进入授权核赔

平台工程与治理

任务路由

提示与上下文

受控工具调用

结构化输出

调用记录

版本绑定

质量监控

数据与权限

案件回放

落地顺序

让核赔辅助过程能够解释、复核与追溯

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让核赔辅助过程
能够解释、复核与追溯