AI CLAIMS ENGINE
AI 核赔引擎
技术方案
案件理解、责任校验、费用处理与授权复核
CONTENTS
目录
技术定位与架构
Positioning & Architecture
技术边界 · 设计原则 · 分层架构
案件接入 · 证据理解 · 数据标准化
核赔处理链路
Claims Review Pipeline
责任规则 · 任务编排 · 材料完整性
费用项目 · 异常信号 · 人工复核
平台工程与治理
Engineering & Governance
模型网关 · 结构化输出 · 质量监控
安全审计 · 系统集成 · 场景扩展
技术定位与架构
将案件材料、保单责任、费用项目和审核任务组织为可追溯的辅助核赔链路。
01 / POSITIONING
核赔引擎统一整理案件事实与审核依据
引擎连接报案入口、保单与产品规则、案件材料和核赔人员，并保留保险机构的授权边界。
每个提示都应能够回到案件材料、保单责任和适用规则。
案件层：接收报案信息、保单数据、文档、图片和外部服务记录，建立统一案件上下文。
辅助处理层：执行责任与材料规则，调用模型完成信息提取、费用项目归一和异常信号分析。
审核层：将事实、证据、规则结果和待核对事项交给授权核赔人员处理。
02 / DESIGN PRINCIPLES
核赔技术设计的六项原则
案件事实、规则结果与模型提示分层表达，关键结论必须能够回到证据。
案件为中心
把报案、保单、材料、费用、沟通和审核记录组织在同一案件上下文中。
证据可定位
字段、费用和事件保留原始文件、页码、区域、来源与置信度。
规则确定性
责任、时限、材料和权限校验由版本化规则执行，不交给模型自由判断。
模型辅助
模型负责理解非结构化材料和归纳待核对事项，不直接作出赔付决定。
人工可接管
低置信度、规则冲突、异常信号和超授权案件进入人工核赔队列。
场景可扩展
通用底座稳定复用，各险种通过材料、责任、费用和流程包扩展。
03 / REFERENCE ARCHITECTURE
AI 核赔引擎参考架构
业务入口、规则服务、模型服务和人工核赔通过统一案件上下文连接。
该架构描述通用辅助核赔能力。具体险种的责任、材料、费用口径和审核权限由场景方案补充。
04 / CASE INTAKE
案件资料接入与完整性检查
引擎先关联报案、保单和材料，再进入责任与费用处理。
报案与附件
接收报案字段、事故信息、文档、图片、票据和业务编号。
保单与责任
关联保单、批单、保障计划、被保险人和出险时间。
统一案件上下文
按案件、材料、费用、服务记录和沟通记录组织输入。
处理任务
分配材料理解、规则校验、费用处理和人工审核任务。
原始证据
保留原始文件、接收时间、数据来源和历次补件记录。
案件一致性
同一事实可能来自报案表、证明材料和服务机构，引擎记录来源并标记差异，不擅自覆盖原始值。
05 / EVIDENCE INTELLIGENCE
材料理解将非结构化内容转为可核对证据
抽取结果指向原始页面和区域，并记录置信度、缺失与冲突。
分类与归属
识别材料类型、页序、案件归属及多份材料合并上传情况。
事实抽取
提取主体、时间、地点、事件、费用和服务记录等结构化字段。
证据定位
保存页码、区域和原文片段，支持核赔人员快速回查。
质量判断
标记模糊、缺页、重复、低置信度和跨材料冲突，触发补件或复核。
材料处理输出
材料理解不替代专业鉴定、医学判断或法律责任认定。
06 / DATA NORMALIZATION
统一案件数据模型连接不同渠道与险种
原始内容保留不变，标准字段供规则、模型和下游理赔系统共同使用。
核赔处理链路
责任与材料规则先行，模型整理复杂信息，人工处理例外、异常与授权决定。
07 / RULE ENGINE
规则引擎执行确定性的责任与材料校验
规则以产品、保单和出险时间为作用域，明确输入、结果和生效版本。
保单有效性
检查保险期间、主体关系、保障计划和批改状态等基础条件。
责任范围
匹配事故类型、责任条款、除外责任及适用的特别约定。
材料要求
根据责任、事故和费用类型确定必需材料与补充问题。
权限与分流
按照案件条件、异常和授权层级生成审核与复核任务。
规则治理
每次执行记录规则集、命中条件、输入值和结果；条款解释与责任决定由保险机构授权人员确认。
08 / ORCHESTRATION
核赔任务编排与状态管理
编排器按照案件上下文选择规则、模型、数据服务和人工节点。
01 / CONTEXT
建立案件上下文
- 报案、保单与材料版本
- 费用和服务记录状态
02 / RULES
执行规则
- 有效性、责任和材料检查
- 生成确定性结果
03 / MODELS
调用模型与工具
- 材料理解与费用归一
- 形成待核对信号
04 / REVIEW
进入授权核赔
- 展示证据和差异
- 记录意见与决定
失败任务进入重试、降级或人工处理；技术任务状态与理赔案件状态分别记录。
09 / MATERIAL QUALITY
材料完整性与一致性检查
系统将材料要求、已收材料和跨材料事实差异整理为可执行任务。
补件问题应引用具体缺口或差异，避免只返回无法执行的笼统提示。
10 / EXPENSE NORMALIZATION
费用项目标准化支持规则校验与人工核对
引擎整理票据、清单和服务记录，不替代医学、鉴定或专业责任判断。
11 / SIGNALS & REVIEW
异常信号用于确定复核重点，不直接给案件定性
模型和规则提示待核对事项，核赔人员结合证据、制度与权限作出处理。
生成信号
- 材料、时间、主体或金额异常
- 关联数据和历史差异
关联证据
- 展示触发字段与原始材料
- 说明规则或模型版本
任务分流
- 按产品、权限和优先级分配
- 低置信度转人工核对
授权复核
- 确认事实、责任与费用口径
- 记录处理依据和意见
结果回传
- 更新案件任务与状态
- 保留完整审计记录
异常信号不等同于欺诈认定，也不应自动形成拒赔或赔付结论。
平台工程与治理
模型能力通过结构约束、版本监控、权限与审计进入稳定核赔流程。
12 / MODEL GATEWAY
模型网关统一路由、工具调用和输出约束
业务编排不直接绑定单一模型，模型选择由任务类型、数据边界和治理策略决定。
任务路由
根据材料类型、语言、时延要求和数据边界选择模型或专用服务。
提示与上下文
按险种装配字段定义、材料清单、责任知识和固定输出结构。
受控工具调用
模型只调用批准的保单查询、规则服务、知识检索和数据工具。
结构化输出
使用数据结构和校验器接收结果，失败时重试、降级或转人工。
调用记录
记录模型、提示、输入摘要、工具调用、输出和成本时延指标。
13 / STRUCTURED OUTPUT
结构化输出将事实、规则、信号与任务分开表达
工作台与下游系统接收可校验的数据，而不是一段难以追溯的自然语言结论。
14 / GOVERNANCE
版本、质量、安全与审计共同约束运行
案件能够回放当时使用的数据、规则、模型、人工意见和处理权限。
版本绑定
关联产品、条款、规则、模型、提示词、知识和输出结构版本。
质量监控
观察抽取错误、低置信度、人工修正、任务失败和数据分布变化。
数据与权限
按照机构、项目和角色隔离敏感材料、案件数据和处理工具。
案件回放
还原输入证据、规则结果、模型调用、人工意见和最终处理记录。
发布采用离线评估、灰度、对照和回滚机制；评估口径需按险种和任务分别确定。
15 / INTEGRATION & EXTENSION
系统集成与场景扩展路径
通用技术底座先连接案件主流程，各险种能力随后以场景包逐步增加。
落地顺序
先选择材料相对标准、责任规则清晰的单一场景完成闭环，再扩展费用目录、外部服务和异常评估集。
让核赔辅助过程
能够解释、复核与追溯
AI 核赔引擎技术方案